结业证书信息登记表
为规范结业证书管理，请如实填写以下信息，以便为您制作和发放证书。
学员姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
电子邮箱
____________
通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
培训/学习项目名称
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项目类型
职业技能培训
学术研修
继续教育
企业内训
其他
主办单位/培训机构名称
____________
项目开始日期
日期 ____________
项目结束日期
日期 ____________
学习形式
全日制
业余
网络学习
混合式
其他
请对本次培训的总体满意度进行评分
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
是否已完成所有课程学习？
是
否
是否通过最终考核/评估？
是
否
申请证书日期
日期 ____________
证书领取方式
现场领取
邮寄到付
邮寄预付
电子证书
如选择邮寄，请填写收件人姓名（如与学员不同）
____________
如选择邮寄，请填写收件人联系电话
____________
如选择邮寄，请填写详细收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
请上传本人近期一寸免冠证件照
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
您希望通过哪些渠道接收培训相关的后续活动信息？
短信
电子邮件
微信/公众号
电话
暂不需要
其他需要说明的情况
____________
本人确认以上信息真实有效，并授权主办方用于证书制作及管理。
请在此处签名
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