肄业证收集表

本表旨在收集肄业证书相关信息,以便归档和核实。请根据您的实际情况如实填写。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您肄业的学校类型
小学
初中
高中
中等职业学校
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
其他
肄业学校全称
    ____________
肄业证书上的专业或学习方向
有明确专业/方向
无明确专业/方向(如基础教育阶段)
不适用
若上一题选择“有明确专业/方向”,请填写具体专业名称
    ____________
入学年份
日期    ____________
肄业年份
日期    ____________
肄业的主要原因
个人原因(如健康、家庭、经济等)
学业原因(如成绩未达标、考试未通过等)
学校原因(如学校停办、专业调整等)
其他
请简要说明肄业的具体情况(可选)
    ____________
肄业证书的保存状态
原件完好保存
原件有破损或污渍
仅存复印件或扫描件
原件已遗失
请上传肄业证书的清晰照片或扫描件(支持JPG, PNG, PDF格式)
【选择文件】(5MB以内)
上传的文件是否为原件
否(为复印件或扫描件)
您目前是否持有该肄业证书的原件
若目前不持有原件,请说明原因
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您此次提交肄业证书信息的主要用途
个人档案存档
升学或进修申请
就业或职业资格认证
其他证明材料补充
其他
若用途为“其他”,请具体说明
    ____________
是否需要我们出具收到此信息的回执或证明
需要
不需要
接收回执或证明的电子邮箱
    ____________
您是否授权我们向原肄业学校核实相关信息
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
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请评价本次信息收集过程的便利程度(1分为非常不便,5分为非常便利)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本信息收集表或流程的其他意见或建议(可选)
    ____________

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