学员证登记表

请填写以下信息，以便为您办理学员证。所有信息将严格保密。

姓名

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性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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手机号码

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电子邮箱

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

学员类型

全日制在校生

在职进修

社会培训

其他

就读学校/单位名称

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所属院系/部门

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专业/课程名称

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学号/工号

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入学/开始日期

日期 ____________

预计毕业/结束日期

日期 ____________

证件照背景色要求

蓝色

白色

红色

无要求

上传一寸免冠证件照（JPG/PNG格式）

【选择文件】(5MB以内)

上传身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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与紧急联系人关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他

是否需要邮寄实体学员证？

是

否

收件地址（如需邮寄）

省份

城市

区/县

详细地址

收件人姓名（如需邮寄）

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收件人电话（如需邮寄）

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证件领取方式

现场领取

邮寄

其他

其他需要说明的情况

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