低保证收集信息登记表
为准确收集并核实您的低保信息，以便提供相应服务，请您如实填写以下内容。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址与现居住地址是否一致
是
否
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
就业状况
在职
失业
无劳动能力
在校学生
退休
是否享受其他社会救助（如特困、孤儿保障等）
是
否
主要收入来源
工资性收入
经营性收入
财产性收入
转移性收入（如养老金、赡养费等）
无收入
家庭人口总数
____________
家庭成员类型（可多选）
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
家庭月总收入（元）
____________
家庭人均月收入（元）
____________
是否有重大疾病患者
是
否
是否有残疾人
是
否
住房性质
自有产权
租赁
借住
其他
住房面积（平方米）范围
30以下
30-60
60-90
90以上
申请低保的主要原因（简要说明）
____________
是否持有低保证
是，已持有
否，首次申请
低保证有效起始日期（如已持有）
日期 ____________
低保证有效截止日期（如已持有）
日期 ____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传收入证明或相关证明材料
【选择文件】(5MB以内)
经办人姓名（社区/街道工作人员）
____________
信息采集日期
日期 ____________
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