救助证登记表
您好，本表用于登记申请救助证所需信息，请如实填写，以便我们为您提供及时有效的帮助。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否与户籍地址一致
是
否
家庭人口总数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
主要经济来源
工资性收入
务农收入
经营收入
养老金/退休金
低保金
亲友资助
无稳定收入
家庭人均月收入水平
低于当地低保标准
略高于当地低保标准
1000元以下
1000-2000元
2000元以上
主要致困原因（可多选）
因病
因残
因学
因灾
失业
缺乏劳动力
其他
如选“其他”，请说明
____________
是否享受其他社会救助
城乡居民最低生活保障
特困人员救助供养
临时救助
医疗救助
教育救助
住房救助
就业救助
无
享受救助的具体情况（如救助类型、金额等）
____________
家庭成员中是否有残疾人
是
否
如有，请填写残疾人姓名、残疾类别与等级
____________
家庭成员中是否有重大疾病患者
是
否
如有，请填写患者姓名、所患疾病及治疗情况
____________
家庭成员中是否有在校学生
是
否
如有，请填写学生姓名、就读学校及年级
____________
申请救助的主要诉求与期望
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及家庭成员页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入证明或相关佐证材料
【选择文件】(5MB以内)
请上传困难情况证明材料（如病历、残疾证、学生证等）
【选择文件】(5MB以内)
推荐人或经办单位信息（如有）
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其他需要说明的情况
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