五保户证登记表
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申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否与户籍所在地一致
是
否
文化程度
____________
劳动能力状况
完全丧失
部分丧失
有劳动能力
主要致困原因
____________
享受五保待遇类型
保吃
保穿
保住
保医
保葬（教）
主要收入来源
____________
年收入金额（元）
____________
住房类型
自有住房
租赁住房
借住
其他
住房安全状况
安全
一般
危房
监护人姓名（如有）
____________
监护人联系电话
____________
与申请人关系
____________
是否参加城乡居民基本医疗保险
是
否
是否参加城乡居民基本养老保险
是
否
定点就医医院名称
____________
主要社会关系及联系方式
____________
申请村（居）委会意见
____________
申请日期
日期 ____________
请上传身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
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