户籍地址收集表

本表用于收集您的户籍地址信息,请根据实际情况填写。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
公民身份号码
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民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
户籍性质
农业家庭户
非农业家庭户
农业集体户
非农业集体户
户籍地址(请选择省/市/区)
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址(详细地址,如街道、门牌号等)
    ____________
户口所在地派出所
    ____________
户口簿户主与您的关系
本人
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
祖父母/外祖父母
其他亲属
非亲属
户口簿户主姓名
与本人相同
与本人不同
户主姓名(如与本人不同请填写)
    ____________
户口簿登记人数
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
户口是否已迁出
户口是否在本市/县
户口迁入当前地址日期
日期    ____________
户口迁入原因
出生申报
购房迁入
工作调动
人才引进
亲属投靠
升学
其他
当前常住地址与户籍地址是否一致
是,完全一致
否,不一致
当前常住地址(请选择省/市/区)
省份
城市
区/县
详细地址
当前常住地址(详细地址)
    ____________
当前常住地址性质
自有产权住房
租赁住房
单位宿舍
亲友家
其他
当前居住地所属社区/村
    ____________
当前居住地所属街道/乡镇
    ____________
当前居住地所属派出所
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当前居住地所属网格/楼栋号
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是否有其他户籍地址
其他户籍地址(如有,请填写)
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是否持有户口簿
请上传户口簿首页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
其他

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