学习地址备案表
请根据您的实际情况填写以下信息，以便我们为您备案学习地址。
学员姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
学员身份证号码
____________
学员联系电话
____________
学员现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与学员关系
父母
配偶
子女
其他亲属
朋友/同事
学习阶段
学前教育
小学
初中
高中
大学
研究生
职业培训
其他
就读学校/培训机构全称
____________
学校/培训机构地址
省份
城市
区/县
详细地址
学习形式
全日制
非全日制
线上学习
混合式学习
预计入学/开始日期
日期 ____________
预计毕业/结束日期
日期 ____________
所学专业/课程名称
____________
备案地址类型
家庭住址
学校宿舍
租赁房屋
亲友住所
其他
学习期间主要居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否需要学校/机构提供住宿
是
否
是否为本市户籍
是
否
是否为首次备案
是
否
本次备案申请日期
日期 ____________
监护人姓名（如学员未成年）
____________
监护人身份证号码
____________
监护人联系电话
____________
请上传学员身份证/户口本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传录取通知书/入学证明扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传居住证明（如租赁合同、房产证等）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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