片区信息收集表

欢迎参与本次片区信息收集,您的宝贵信息将帮助我们更好地了解区域情况,优化服务与资源配置。
您的姓名
    ____________
您的性别
不愿透露
您的联系电话
    ____________
您的详细居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您在片区居住的时长
1年以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您主要使用哪些社区/公共服务设施?(可多选)
社区卫生服务中心
社区活动中心/老年之家
公共图书馆
公园/绿地
运动场/健身器材
菜市场/超市
其他
您对片区公共卫生(如垃圾清运、公共厕所清洁)的满意度如何?
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为片区目前最需要改善的方面是?
环境卫生
治安管理
交通出行
公共设施
绿化景观
社区活动
其他
请具体描述上题中您提到的需要改善的方面
    ____________
您通常通过哪些渠道获取片区通知或活动信息?(可多选)
社区公告栏
业主/居民微信群
社区工作人员通知
邻居口口相传
社区公众号/APP
其他
您是否愿意参与社区组织的志愿服务或活动?
非常愿意
视情况而定
不太愿意
完全不感兴趣
如果您愿意参与志愿服务,您比较感兴趣的领域是?(如环保、助老、活动组织等)
    ____________
您家中有60岁以上的老年人吗?
有,且共同居住
有,但未共同居住
没有
您认为可以为片区老年人提供哪些支持服务?(可多选)
定期健康检查
送餐/助餐服务
文化娱乐活动
上门维修/家政
智能手机使用教学
其他
您家中有12岁以下的儿童吗?
没有
您认为可以为片区儿童及家庭提供哪些支持服务?(可多选)
课后托管
亲子活动
儿童游乐设施
家庭教育讲座
安全知识培训
其他
请用0-10分评价您向朋友或同事推荐居住在本片区的可能性
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对片区未来发展的最大期望是?
环境更优美宜居
邻里关系更和谐
生活配套更完善
交通出行更便利
社区文化更丰富
其他
请留下您对片区建设与管理的其他具体意见或建议
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您是否愿意接受后续的深入访谈或参与焦点小组讨论?
愿意,可以留下联系方式
暂不考虑
如果愿意接受后续联系,请留下您的微信号或备用联系电话
    ____________

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