出行起点登记表

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您的姓名

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性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

联系电话

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本次出行起点地址

省份

城市

区/县

详细地址

出行目的

通勤/上下班

商务出差

休闲娱乐

探亲访友

购物

就医

其他

计划出行方式

公共交通

出租车/网约车

自驾车

骑行

步行

其他

计划出发时间

时 ____________

分 ____________

出行频率（每周）

1-2次

3-5次

6次以上

几乎每天

偶尔

通常的出行同伴

独自一人

家人

朋友/同事

孩子

其他

您在选择出行方式时，主要考虑哪些因素？

费用

耗时

便捷性

舒适度

安全性

环保

其他

您对当前起点周边的交通便利性满意度如何？

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您对起点周边交通设施（如公交站、地铁口、停车场）有何改进建议？

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您有多大可能向朋友或同事推荐从该起点出发的出行方式？

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您是否使用过共享单车/汽车服务？

是，经常使用

是，偶尔使用

从未使用过

您是否愿意为更环保的出行方式支付额外费用？

非常愿意

比较愿意

一般

不太愿意

非常不愿意

您的常用电子邮箱

____________

您是否愿意接收关于出行优惠或交通信息的推送？

愿意

不愿意

其他您想补充的出行需求或建议

____________

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