您在过去14天内是否有国内/外旅居史？
是，有国内旅居史
是，有国外旅居史
是，两者皆有
否，无旅居史
请填写最近一次离开常住地时的交通方式（如：飞机、火车、自驾等）
请填写最近一次离开常住地时的具体航班号、车次或车牌号
请填写最近一次返回常住地时的具体航班号、车次或车牌号
在过去14天内，您是否到访过以下场所？
医疗机构
大型商超/市场
餐厅/食堂
酒店/宾馆
娱乐场所（KTV、影院等）
公共交通工具（地铁、公交等）
学校/培训机构
其他
均未到访
您当前是否有发热、咳嗽、乏力、咽痛、嗅觉味觉减退等症状？
您是否在过去14天内被判定为确诊病例或无症状感染者的密切接触者？
您在过去14天内是否进行过核酸检测？
是，且结果为阴性
是，且结果为阳性
是，结果未出
否
您是否同意在必要时，授权相关部门核实您的行程信息？