体质信息收集表

欢迎填写体质信息收集表,本问卷旨在了解您的基本体质状况,所有信息将仅用于健康评估参考,请根据您的实际情况如实填写。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
您的身高范围是?
150cm以下
150-160cm
161-170cm
171-180cm
181-190cm
191cm以上
您的体重范围是?
45kg以下
45-55kg
56-65kg
66-75kg
76-85kg
86kg以上
您认为自己的体型属于?
偏瘦
匀称
健壮
偏胖
您平均每周进行体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您每次锻炼的平均时长大约是?
30分钟以内
30分钟至1小时
1-2小时
2小时以上
您通常进行的运动类型有哪些?(可多选)
跑步/快走
球类运动
游泳
健身房力量训练
瑜伽/普拉提
骑行
舞蹈
其他
您是否有长期坚持的运动习惯(超过半年)?
您的睡眠质量如何?
很好,一觉到天亮
一般,偶尔醒来
较差,入睡困难或易醒
很差,经常失眠
您平均每天的睡眠时长是?
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您日常的饮食习惯更偏向于?
清淡,少油少盐
均衡,荤素搭配
偏好肉类
偏好素食
不规律,经常外卖或快餐
您每日的饮水情况如何?
少于1升
1-2升
2-3升
3升以上
您是否有食物过敏或不耐受的情况?
没有
有(请在下题说明)
请说明您的食物过敏或不耐受情况(如无请填“无”)
    ____________
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔小酌
社交应酬时饮酒
经常饮酒
您是否曾被诊断患有慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?
没有
有(请在下题说明)
请说明您所患的慢性疾病情况(如无请填“无”)
    ____________
您是否有药物过敏史?
没有
有(请在下题说明)
请说明您的药物过敏情况(如无请填“无”)
    ____________
您最近一年内是否因伤病接受过手术或住院治疗?
没有
有(请在下题说明)
请说明您的手术或住院情况(如无请填“无”)
    ____________
您感觉最近一个月的精神压力水平如何?
几乎没有压力
轻度压力
中度压力
重度压力
您通常如何应对压力?
运动
与人倾诉
独处/听音乐等
购物/美食
其他
您是否定期进行健康体检?
每年一次
每两年一次
不定期,想起来才去
几乎从不
您希望通过改善哪些方面来提升自己的体质?(例如:增肌、减脂、提高耐力、改善睡眠等)
    ____________
请为您目前的整体健康状况打分(1分为非常差,10分为非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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