若有过敏史，请具体说明过敏的药物或食物（如无，请填“无”）
您是否曾患过以下传染性疾病？（可多选）
病毒性肝炎（甲/乙/丙等）
肺结核
艾滋病
梅毒
其他
均未患过
若选择“其他”传染性疾病，请具体说明（如无，请填“无”）
您是否曾患过以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
慢性肾病
恶性肿瘤（癌症）
其他
均未患过
若选择“其他”慢性疾病，请具体说明（如无，请填“无”）
若有手术史，请说明手术名称、部位及大致时间（如无，请填“无”）
若有重大外伤史，请说明具体情况（如无，请填“无”）
您是否有精神或神经系统疾病史（如抑郁症、焦虑症、癫痫等）？
您是否有遗传性疾病家族史（如血友病、地中海贫血、某些癌症等）？
若有，请说明具体疾病及亲属关系（如无或不确定，请填“无”）
若是，请列出药物名称、剂量及服用原因（如无，请填“无”）
若吸烟或曾吸烟，请说明吸烟年限及每日大约数量（如“已戒烟10年，曾每日20支”；若从未吸烟，请填“无”）
若饮酒，请说明饮酒种类及频率（如“每周2-3次，每次啤酒约500ml”；若从不饮酒，请填“无”）
若有怀孕史，请说明孕次、产次及有无异常情况（如无或不适用，请填“无”）
请补充任何您认为重要的、但以上问题未涵盖的健康信息（如无，请填“无”）