病史信息备案表
为完善您的健康档案，提供更精准的医疗服务，请如实填写以下病史信息。所有信息将严格保密。
您的姓名
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出生日期
日期 ____________
性别
男
女
保密
身份证号码
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联系电话
____________
是否有药物过敏史？
是
否
不清楚
若有药物过敏史，请选择过敏药物（可多选）
青霉素
头孢类
磺胺类
阿司匹林
其他
其他过敏药物名称
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是否有食物过敏史？
是
否
不清楚
若有食物过敏史，请具体说明
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是否曾患有或目前患有以下慢性疾病？（可多选，若无不选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性肝炎
肺结核
哮喘
慢性肾病
恶性肿瘤
其他
其他慢性疾病名称
____________
是否有手术史？
是
否
若有手术史，请说明手术名称、部位及大致时间
____________
是否有外伤史（如骨折、严重创伤）？
是
否
若有外伤史，请简要描述
____________
是否有输血史？
是
否
不清楚
是否有遗传病史？
是
否
不清楚
若有遗传病史，请具体说明
____________
是否长期服用某种药物？
是
否
若长期服药，请列出药物名称、剂量及服用原因
____________
是否吸烟？
从不
已戒烟
偶尔
经常
是否饮酒？
从不
已戒酒
偶尔
经常
直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大疾病史？
是
否
不清楚
若有，请说明亲属关系及疾病名称
____________
女性专属：是否有怀孕史？
是
否
不适用
若有怀孕史，请说明怀孕次数及是否有异常情况
____________
近期（近6个月）是否有不明原因的发热、疼痛、体重明显变化等症状？
是
否
若有，请具体描述
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您认为还有哪些健康情况需要补充说明？
____________
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