健康检查登记表

欢迎填写健康检查登记表,本次信息收集旨在为您提供更精准的健康评估与建议,请根据您的实际情况如实填写。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
血型
A型
B型
O型
AB型
不清楚
您本次检查的主要目的是?
常规年度体检
特定疾病筛查
入职/入学要求
感觉身体不适
其他
您是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
高血脂
哮喘/慢阻肺
肝炎
肾脏疾病
甲状腺疾病
其他
您是否有以下手术史?(可多选)
阑尾切除术
骨折手术
心脏手术
肿瘤切除手术
妇产科手术
其他
您是否有以下药物过敏史?(可多选)
青霉素类
头孢类
磺胺类
解热镇痛药(如阿司匹林)
其他
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
已戒酒
偶尔少量
经常饮酒
您每周进行中等强度以上运动(如快走、跑步、游泳)的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您近一周的睡眠质量如何?
很好,一觉到天亮
一般,偶尔醒来
较差,难以入睡或易醒
很差,严重失眠
您近一个月是否经常感到压力大或情绪焦虑?
几乎没有
偶尔
经常
总是
您近三个月内是否有计划怀孕?(仅限女性)
不适用
请列出您目前正在长期服用的药物(包括处方药、非处方药、保健品),若无请填“无”
    ____________
您是否有以下症状持续超过两周?(可多选)
长期疲劳
不明原因体重下降
持续性头痛
胸闷/心悸
长期咳嗽
关节疼痛
消化不良
视力模糊
请简要描述您目前最关心的健康问题或不适症状(若无请填“无”)
    ____________
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)是否有以下疾病史?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
精神类疾病
不清楚
您希望本次检查重点关注的部位或系统是?
心血管系统
消化系统
呼吸系统
内分泌系统
泌尿生殖系统
骨骼肌肉系统
神经系统
全面检查
您上一次进行全面健康检查的日期是?
日期    ____________
如有过往重要的体检报告或病历,请在此上传(非必填)
【选择文件】(5MB以内)
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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