患病史登记表

为全面了解您的健康状况,以便提供更精准的健康服务,请您如实填写以下患病史信息。所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
您的联系电话
    ____________
您是否有吸烟史?
是,已戒烟
是,仍在吸烟
您是否有饮酒史?
是,已戒酒
是,偶尔饮酒
是,经常饮酒
您是否有药物过敏史?
不清楚
若有药物过敏史,请具体说明过敏药物名称
    ____________
您是否有食物过敏史?
不清楚
若有食物过敏史,请具体说明过敏食物
    ____________
您是否曾被诊断患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
慢性支气管炎/哮喘
慢性胃炎/胃溃疡
慢性肾炎
肝炎(甲/乙/丙等)
肺结核
关节炎
甲状腺疾病
恶性肿瘤
其他
若患有其他慢性疾病,请在此处说明
    ____________
您是否曾接受过以下重大手术?(可多选)
心脏手术
脑部手术
肺部手术
胃肠道手术
肝胆手术
肾脏手术
妇科手术
骨科手术
其他
若曾接受其他重大手术,请在此处说明手术名称及大致时间
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您是否患有以下家族遗传病史?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中(中风)
恶性肿瘤
精神类疾病
其他
若有其他家族遗传病史,请在此处说明
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您是否在备孕、怀孕或哺乳期?
是(备孕)
是(怀孕)
是(哺乳期)
不适用
您目前是否长期服用以下药物?(可多选)
降压药
降糖药
降脂药
抗凝药(如阿司匹林、华法林)
激素类药物
精神类药物
免疫抑制剂
其他
若长期服用其他药物,请在此处说明药物名称及用途
    ____________
您是否接种过乙肝疫苗?
是,已完成全程接种
是,但未完成全程
不清楚
您近一年内是否因健康问题住院治疗?
若是,请说明住院原因及时间
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您是否有精神压力或情绪困扰方面的问题?
是,经常
是,偶尔
请补充任何其他您认为重要的健康信息或病史
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