外伤史登记表

您好,本表旨在了解您过往的外伤情况,以便提供更精准的健康评估与建议。请根据实际情况填写。
姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否有明确的外伤史?
您曾受过哪些部位的外伤?(可多选)
头部/面部
颈部
上肢(肩、肘、腕、手)
胸部/背部
腹部/腰部
骨盆/臀部
下肢(髋、膝、踝、足)
其他
您最近一次发生外伤距今多久?
1个月内
1-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
该次外伤的主要致伤原因是什么?
跌倒/摔伤
交通事故
运动损伤
锐器割伤/刺伤
钝器击打伤
其他
请简要描述您印象最深刻的一次外伤经过(时间、地点、原因、受伤部位)
    ____________
该次外伤是否导致了骨折?
不确定
该次外伤是否导致了需要手术缝合的伤口?
不确定
该次外伤是否导致了脑震荡或意识丧失?
不确定
该次外伤后,您是否接受了正规医疗处理(如医院急诊、门诊)?
是,并遵医嘱治疗
是,但未完全遵医嘱
否,自行处理
否,未做任何处理
外伤后是否留下长期后遗症(如慢性疼痛、关节活动受限、疤痕增生等)?
是,且对生活有显著影响
是,但对生活影响轻微
否,已完全康复
不确定
如有后遗症,请具体描述
    ____________
您是否因外伤史而定期复查或接受康复治疗?
是,定期复查
是,正在接受康复治疗
否,但计划进行
否,且无计划
您目前是否因旧伤而感到不适?
经常不适
偶尔不适
仅在特定活动时不适
完全没有不适
您的外伤是否与工作性质相关?
是,职业相关
否,与职业无关
不确定
您的外伤是否与体育运动相关?
是,专业/业余运动导致
是,日常健身/活动导致
否,与运动无关
不确定
您通常采取哪些措施来预防外伤?(可多选)
运动前充分热身
佩戴防护装备(如头盔、护具)
注意环境安全(如防滑、照明)
遵守交通规则
避免高风险活动
无特别措施
您是否购买过针对意外伤害的保险?
是,已购买
否,未购买
不确定
请列出您正在长期服用的药物(若有)
    ____________
您是否有药物或食物过敏史?
不确定
如有过敏史,请说明过敏原
    ____________
您是否患有需要长期管理的慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?
不确定
如有慢性疾病,请说明疾病名称及控制情况
    ____________
其他您认为需要补充说明的健康状况或外伤相关信息
    ____________
本人确认以上所填信息真实准确。
请在此处签名

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