您对以下哪类药物曾有过敏反应?(可多选)
青霉素类(如阿莫西林)
头孢菌素类
磺胺类
解热镇痛药(如阿司匹林、布洛芬)
麻醉药
造影剂
中成药或草药
其他
您首次出现药物过敏反应的年龄大约是?
婴幼儿时期
儿童时期(6-12岁)
青少年时期(13-18岁)
成年后
不确定
您当时的过敏症状主要有哪些?(可多选)
皮疹、皮肤瘙痒
荨麻疹(风团)
面部、嘴唇或喉咙肿胀
呼吸困难、喘息
恶心、呕吐、腹泻
头晕、血压下降
休克(意识丧失)
其他
请简要描述您最严重的一次药物过敏经历(时间、症状、处理方式等):
您是否曾因药物过敏而就医(如急诊)?
是,且情况紧急
是,但症状较轻
否,自行缓解
记不清
您是否曾接受过药物过敏原检测(如皮试)?
是,且有明确结果
是,但结果不明确
否,从未做过
不确定
您是否有其他类型的过敏史(如食物、花粉、尘螨等)?
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否有药物过敏史?
您目前是否患有以下慢性疾病?(可多选,如无则跳过)
哮喘
过敏性鼻炎/湿疹
自身免疫性疾病(如红斑狼疮)
肝脏疾病
肾脏疾病
无
其他
您目前长期服用的药物有哪些(包括处方药、非处方药、保健品)?
您是否佩戴医疗警示手环或在病历显著位置标注了药物过敏信息?
是
一直佩戴/标注
否,但认为有必要
否,觉得没必要
您通常如何告知医护人员您的药物过敏史?(例如:主动口头告知、出示记录卡等)
如有相关的过敏诊断证明、皮试报告或既往病历,请上传(可选):
您是否授权医疗机构在紧急情况下,向您的紧急联系人告知您的过敏信息?
对于您的药物过敏管理,您还有哪些疑问或需要特别说明的事项?