遗传病史备案表

您好,本备案表旨在了解您及直系亲属的遗传病史情况,以便提供更精准的健康管理建议。所有信息将严格保密。
您的姓名
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出生日期
日期    ____________
性别
身份证号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否了解遗传病的概念?
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您本人是否患有经医生诊断的遗传性疾病?
不确定
若您本人患有遗传病,请具体说明疾病名称
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您是否曾接受过遗传咨询或基因检测?
您的父亲是否患有已知的遗传性疾病?
不清楚
若父亲患有遗传病,请具体说明疾病名称
    ____________
您的母亲是否患有已知的遗传性疾病?
不清楚
若母亲患有遗传病,请具体说明疾病名称
    ____________
您的(外)祖父母是否有已知的遗传病史?
不清楚
请简要描述(外)祖父母的遗传病史情况
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您的兄弟姐妹是否患有已知的遗传性疾病?
不清楚
无兄弟姐妹
若兄弟姐妹患有遗传病,请具体说明
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您的子女是否患有已知的遗传性疾病?
不清楚
暂无子女
若子女患有遗传病,请具体说明
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您或您的亲属是否患有以下常见遗传病或遗传倾向疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病、心肌病)
癌症(请说明类型)
精神类疾病(如精神分裂症、抑郁症)
神经系统疾病(如阿尔茨海默病、帕金森病)
先天性畸形或发育异常
血友病等血液疾病
其他(请说明)
以上均无
请具体说明上一题中勾选的“癌症类型”或“其他”疾病
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您是否有近亲结婚(三代以内旁系血亲)的家族史?
不清楚
您是否计划或正在备孕?
是,正在备孕
是,有未来计划
不适用
您是否愿意在有需要时,为进一步的健康评估提供更详细的家族病史信息?
愿意
需要考虑
不愿意
您希望通过何种方式获取遗传病相关的健康科普信息?
线上文章/视频
线下讲座/咨询
医生一对一讲解
宣传手册
暂不需要
对于遗传病史备案,您还有哪些疑问或补充说明?
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