与您的关系
本人
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
祖父母/外祖父母
其他
您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否有以下病史？
高血压
冠心病
心肌梗死
脑卒中（中风）
糖尿病
高脂血症
哮喘
慢性阻塞性肺疾病
肺癌
胃癌
结直肠癌
肝癌
乳腺癌
宫颈癌
前列腺癌
白血病
阿尔茨海默病（老年痴呆）
帕金森病
抑郁症
精神分裂症
其他（请在下方补充）
以上皆无
您的祖父母/外祖父母是否有以下病史？
高血压
冠心病
心肌梗死
脑卒中（中风）
糖尿病
癌症
阿尔茨海默病（老年痴呆）
其他（请在下方补充）
不清楚/不确定
家族中是否有成员在60岁前确诊心脑血管疾病（如心梗、中风）？
家族中是否有成员患有明确的遗传性疾病（如血友病、地中海贫血、亨廷顿舞蹈症等）？
您认为家族病史对您目前的健康状况有影响吗？
有很大影响
有一些影响
几乎没有影响
完全没影响
不确定
您是否希望通过此登记，获得相关的健康建议或筛查指引？