乏力症状登记表

为了全面了解您的健康状况,请根据近期的真实感受填写本表。所有信息仅用于医疗评估,我们将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
您的出生日期
日期    ____________
您感受到乏力症状的频率是?
几乎每天
每周数次
每月数次
很少
仅最近出现
乏力症状通常在一天中的什么时间最明显?
早晨
午后
傍晚
夜间
无明显规律
请评估您近一周乏力症状的严重程度(1为轻微,10为非常严重)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
乏力时,常伴随以下哪些症状?(可多选)
头晕
注意力不集中
肌肉酸痛
睡眠质量差
食欲不振
情绪低落
无其他伴随症状
您的睡眠质量如何?
很好,醒来精力充沛
一般,偶尔醒来
较差,难以入睡或易醒
非常差,长期失眠
您近期的压力水平如何?
很低
较低
一般
较高
很高
您平均每周进行中等强度以上运动的频率是?
从不
1-2次
3-4次
5次或更多
您是否有规律的三餐饮食习惯?
非常规律
基本规律
不太规律
非常不规律
您是否有以下慢性病史?(可多选)
贫血
甲状腺疾病
糖尿病
心脏病
抑郁症/焦虑症
无上述病史
乏力症状是否明显影响了您的日常工作或学习?
严重影响
有一定影响
轻微影响
几乎没有影响
您是否因乏力症状就医或咨询过医生?
是,已明确诊断
是,但未明确诊断
否,但计划就医
否,未考虑就医
您目前正在长期服用的药物名称是?(如无,请填“无”)
    ____________
您认为哪些因素可能加重了您的乏力感?(单选最主要的一项)
工作/学习压力
睡眠不足
营养不良
缺乏运动
情绪问题
不确定
乏力症状大约从何时开始?
日期    ____________
休息后,您的乏力感能得到缓解吗?
能完全缓解
能部分缓解
几乎不能缓解
请简要描述您“乏力”时的具体感受(例如:身体沉重、提不起精神等)
    ____________
与半年前相比,您的精力水平变化是?
明显下降
有所下降
基本持平
有所提升
为了改善乏力,您尝试过哪些方法?(可多选)
增加睡眠时间
调整饮食
增加运动
服用保健品
寻求医疗帮助
尚未尝试任何方法
您有多大意愿向医生详细描述并寻求针对乏力症状的专业帮助?(0为完全不愿意,10为非常愿意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您的联系电话(用于可能的医疗随访,可选填)
    ____________
其他您认为需要补充说明的情况
    ____________

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