疼痛症状收集表

您好,为了更准确地评估您的健康状况,请根据您的真实感受填写以下关于疼痛症状的问题。所有信息将被严格保密。
您的姓名
    ____________
您的性别
不愿透露
您的出生日期
日期    ____________
您本次主要想描述哪个部位的疼痛?
头部
颈部
肩部
背部(上/中/下)
腰部
胸部
腹部
上肢(手臂/手肘/手腕/手)
下肢(臀部/大腿/膝盖/小腿/脚)
全身多处
其他
疼痛是何时开始的?
24小时内
1-7天前
1-4周前
1-3个月前
超过3个月
疼痛是持续性的还是间歇性的?
持续性疼痛
间歇性发作
请描述一下疼痛的性质(可多选)
刺痛
钝痛
胀痛
酸痛
灼烧痛
撕裂痛
搏动性疼痛
麻木感
其他
请用0-10分评估您当前的疼痛程度(0为无痛,10为能想象的最剧烈疼痛)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
疼痛在一天中的哪个时段最明显?
早晨
上午
下午
傍晚
夜间
无明显规律
哪些情况会加重您的疼痛?(可多选)
活动/运动时
长时间保持一个姿势(如久坐、久站)
按压或触摸疼痛部位
天气变化(如变冷、潮湿)
情绪紧张或压力大
疲劳时
咳嗽或打喷嚏
没有明显诱因
哪些方式可以暂时缓解您的疼痛?(可多选)
休息
热敷
冷敷
按摩
服用止痛药
改变姿势
轻度活动
分散注意力
没有明显缓解方式
疼痛是否影响了您的睡眠?
完全没有影响
偶尔影响入睡
经常半夜痛醒
严重影响,几乎无法入睡
疼痛是否影响了您的日常活动(如工作、家务、行走)?
没有影响
轻度影响,但能完成
中度影响,完成有困难
严重影响,基本无法完成
除了疼痛,是否伴有其他症状?(可多选)
肿胀
发红
发热
僵硬(活动不灵活)
无力
麻木或针刺感
头晕
恶心
没有其他症状
您是否因本次疼痛就医或咨询过医生?
是,已明确诊断
是,但未明确诊断
否,尚未就医
您曾尝试过哪些治疗或处理方式?(可多选)
自行服用非处方止痛药
处方药物
物理治疗(如理疗、康复训练)
针灸/推拿
贴敷膏药
手术
未进行任何处理
您是否有与疼痛相关的既往病史(如关节炎、椎间盘突出、外伤等)?
不确定
您是否有药物过敏史?
不确定
如果有药物过敏史,请具体说明
    ____________
您目前是否正在服用其他药物(包括处方药、非处方药、保健品)?
如果正在服用药物,请列出药物名称(若不清楚可写大致用途)
    ____________
总体而言,疼痛对您生活质量的影响有多大?(0表示毫无影响,10表示影响极大)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
关于您的疼痛症状,还有什么其他需要补充说明的情况吗?
    ____________

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