您好，为更好地了解您的健康状况并提供必要支持，请如实填写以下不适症状备案信息。
症状首次出现的大致时间
时 ____________
分 ____________
伴随症状（可多选）
发热
咳嗽
乏力
头晕
恶心呕吐
食欲不振
腹泻
疼痛
其他
症状的严重程度
轻微（不影响日常活动）
中度（影响部分活动）
严重（无法进行日常活动）
非常严重（需卧床）
若为间歇性，请描述发作频率（如：每天数次、每周几次）
症状出现前，是否有过以下情况
剧烈运动
特殊饮食
接触已知过敏原
情绪波动
无明显诱因
其他
您的睡眠是否因此受到影响
无影响
轻度影响（入睡困难）
中度影响（易醒）
严重影响（失眠）
症状是否影响了您的工作或学习
完全不影响
轻微影响效率
需要请假/休息
无法进行