疫苗接种登记表

为保障您的健康与公共卫生安全,请如实填写以下疫苗接种相关信息。本表信息将严格保密,仅用于防疫管理。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否已完成基础免疫(如接种过2剂次灭活疫苗)?
请填写您完成基础免疫的日期(若未完成请跳过)
日期    ____________
您是否已接种加强针?
若已接种加强针,您接种的是哪种类型的疫苗?
灭活疫苗
腺病毒载体疫苗
重组蛋白疫苗
其他
不适用
请填写您最近一次接种疫苗的日期
日期    ____________
您接种疫苗的主要原因是什么?
工作/学习要求
个人健康防护
出行/旅行需要
响应国家号召
其他
接种后,您是否出现过不良反应(如发热、乏力、接种部位红肿等)?
是,有轻微反应
是,有较严重反应
否,没有任何反应
您曾接种过哪些类型的疫苗?(可多选)
新冠疫苗
流感疫苗
乙肝疫苗
HPV疫苗
肺炎球菌疫苗
带状疱疹疫苗
其他
您是否有药物或疫苗过敏史?
不确定
如有过敏史,请简要说明过敏的药物或疫苗名称
    ____________
您目前是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病、心脏病等)?
不确定
如患有慢性疾病,请简要说明疾病名称及控制情况
    ____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期?
是,备孕中
是,怀孕中
是,哺乳期
您是否曾感染过新冠病毒?
是,已康复
是,正在感染期
不确定
若曾感染,请填写您确诊的日期(若未感染请跳过)
日期    ____________
您对接种疫苗的态度是?
非常支持,认为有必要
比较支持,愿意接种
中立,视情况而定
不太愿意
完全拒绝
您希望通过哪些渠道获取疫苗接种相关信息?(如社区通知、新闻媒体、社交平台等)
    ____________
您是否愿意在需要时接种新的疫苗(如针对新变异株的疫苗)?
非常愿意
比较愿意
视疫苗安全性而定
不太愿意
完全不愿意
您对疫苗接种工作有何意见或建议?
    ____________
请上传您的健康码截图(选填)
【选择文件】(5MB以内)
请上传您最近一次疫苗接种凭证(选填)
【选择文件】(5MB以内)

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