体检信息登记表

为了确保体检流程顺利进行并为您提供准确的健康评估,请如实填写以下信息。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
血型
A型
B型
AB型
O型
Rh阴性
不清楚
您本次体检的主要目的是?
常规年度体检
入职/入学体检
健康问题排查
其他
您是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
高血脂
慢性肝炎
哮喘/慢阻肺
肿瘤
其他
您是否有以下手术史?(可多选)
阑尾切除术
胆囊切除术
骨折内固定术
心脏手术
妇科/产科手术
其他
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)是否有以下疾病史?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
肿瘤
精神类疾病
您是否有以下过敏史?(可多选)
青霉素等抗生素
头孢类药物
花粉/尘螨
海鲜
其他药物
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔小酌
经常饮酒
已戒酒
您每周进行规律体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-5次
5次以上
您近期的睡眠质量如何?
很好
一般
较差
失眠
您近一周是否服用过任何药物(包括处方药、非处方药、保健品)?
若上一题选择“是”,请说明药物名称及服用原因
    ____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期?(女性填写)
是,备孕中
是,已怀孕
是,哺乳期
不适用
您近期是否有以下不适症状?(可多选)
头痛/头晕
胸闷/心悸
腹痛/腹胀
关节/肌肉疼痛
视力模糊
咳嗽/咳痰
其他
请简述您最关心的健康问题
    ____________
您是否同意在必要时,将您的体检数据用于匿名医学研究?
同意
不同意
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您希望获取体检报告的方式是?
纸质报告自取
纸质报告邮寄
电子报告(短信/邮件)
若选择邮寄或电子报告,请填写收件地址或电子邮箱
    ____________

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