接种反应备案表
为监测和记录疫苗接种后可能出现的反应，保障您的健康，请如实填写以下信息。感谢您的配合。
接种者姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码/护照号码
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联系电话
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紧急联系人及电话
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接种日期
日期 ____________
接种时间
时 ____________
分 ____________
接种疫苗名称
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疫苗生产批号
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接种单位名称
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本次接种是第几剂次？
第一剂
第二剂
第三剂
加强针
其他
接种后，您是否出现了任何不适反应？
是
否
如出现反应，请选择具体症状（可多选）
局部红肿
局部疼痛
局部硬结
发热（体温≥37.3℃）
乏力
头痛
肌肉酸痛
恶心/呕吐
腹泻
皮疹
瘙痒
其他
反应严重程度如何？
轻微（不影响日常生活）
中度（影响部分日常活动）
严重（需要医疗干预）
反应开始日期
日期 ____________
反应开始时间
时 ____________
分 ____________
反应是否持续？
是
否
反应结束日期（如已结束）
日期 ____________
是否已就医？
是
否
就医医院名称
____________
医生诊断结果
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是否因本次反应住院治疗？
是
否
既往是否有过敏史（如药物、食物等）？
____________
既往是否有严重疾病史？
____________
本次接种前是否处于患病期（如发热、急性感染等）？
是
否
其他需要说明的情况
____________
接种者/监护人签名
请在此处签名
填表日期
日期 ____________
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