体检项目收集表

您好!为了为您安排最适合的体检项目,请填写以下信息。所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
手机号码
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您的年龄段
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您此次体检的主要目的是什么?(可多选)
常规健康检查
入职/入学
特定疾病筛查(如心脑血管、肿瘤等)
家族病史跟踪
备孕/孕期检查
其他
您是否有以下慢性病史或症状?(可多选)
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
肝炎/脂肪肝
胃病
关节炎/骨质疏松
哮喘/慢性支气管炎
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)是否有以下疾病史?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病/心肌梗塞
脑卒中
恶性肿瘤
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您每周饮酒的频率是?
从不饮酒
偶尔(每月少于4次)
经常(每周1-3次)
频繁(每周4次以上)
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎没有
1-2次
3-4次
5次及以上
您近期是否感到以下不适?(可多选)
经常疲劳乏力
头晕头痛
胸闷心悸
消化不良/胃痛
视力模糊
关节疼痛
睡眠质量差
您上次进行全面体检是在什么时候?
从未体检
1年内
1-3年前
3-5年前
5年以上
您希望此次体检重点检查哪些系统?(可多选)
心血管系统
消化系统(肝、胆、胃、肠)
呼吸系统
泌尿系统(肾、膀胱)
内分泌系统(甲状腺、血糖)
骨骼系统
肿瘤标志物
妇科/男科
您是否计划进行胃镜检查?
听从医生建议
您是否计划进行肠镜检查?
听从医生建议
您是否需要进行妇科/男科专项检查?
是(女性)
是(男性)
您是否有备孕计划?
是(女性)
是(男性)
您希望增加哪些可选的高端影像学检查?(可多选)
低剂量螺旋CT(肺癌筛查)
冠状动脉CTA
头颅磁共振
全身PET-CT
骨密度检测
暂时不需要
您对检查过程中的辐射暴露有何顾虑?
非常在意,希望尽量减少
有一定顾虑
不介意,听从专业安排
您是否有药物或食物过敏史?
有,请注明
如有过敏史,请具体说明
    ____________
您是否有手术史?
有,请注明
如有手术史,请具体说明
    ____________
您目前是否正在服用任何药物(包括保健品)?
是,请注明
如正在服药,请列出药物名称及服用目的
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您是否有晕针、晕血或幽闭恐惧症等情况?
您希望体检报告以何种形式获取?
纸质报告邮寄
电子报告(短信/邮件)
线上平台查看
现场领取
您是否有其他特殊的健康关注点或检查需求?
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您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
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