就医信息收集表
为便于医生全面了解您的健康状况，请如实填写以下信息。感谢您的配合。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次就诊的主要症状是什么？
发热
咳嗽/咳痰
头痛/头晕
腹痛/腹泻
胸闷/胸痛
关节/肌肉疼痛
皮肤问题
其他
症状开始出现的时间
日期 ____________
症状的严重程度如何？
轻微，不影响生活
中度，部分影响生活
严重，严重影响生活
您是否有以下既往病史？
高血压
糖尿病
心脏病
肝炎
肾脏疾病
哮喘/过敏
手术史
无
您是否有以下药物过敏史？
青霉素
头孢类
磺胺类
阿司匹林
其他
无
您是否正在服用其他药物？
是
否
若正在服药，请列出药物名称及用法用量
____________
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有重大疾病史？
是
否
不清楚
若有，请简要说明
____________
您最近一周的睡眠质量如何？
很好
一般
较差
很差
您最近一周的食欲如何？
很好
一般
较差
很差
您最近是否有过外伤？
是
否
若有外伤，请描述具体情况及部位
____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
是（备孕）
是（怀孕）
是（哺乳）
否
不适用
您希望向医生特别说明的其他情况
____________
请上传相关的既往病历、检查报告或化验单（如有）
【选择文件】(5MB以内)
本次就诊的期望或主要诉求是什么？
____________
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