诊断信息备案表
为建立完善的健康档案，请如实填写以下诊断信息。感谢您的配合。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次就诊类型
初诊
复诊
急诊
其他
就诊日期
日期 ____________
主诉（主要症状及持续时间）
____________
现病史（发病经过、诊治情况等）
____________
既往病史
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病
肝炎
结核
肿瘤
手术史
过敏史
其他
无
药物过敏史（若有，请具体说明）
____________
个人史（可多选）
吸烟
饮酒
职业暴露史
冶游史
无特殊
家族史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
肿瘤
精神疾病
遗传病
其他
无特殊
体格检查主要发现
____________
辅助检查（请填写已做的检查项目及结果）
____________
初步诊断
____________
治疗意见/方案
____________
注意事项/医嘱
____________
病情严重程度评估
轻
中
重
危重
是否需要随访
是
否
建议随访日期
日期 ____________
接诊医师
____________
科室
____________
请上传相关检查报告单（可多选）
【选择文件】(5MB以内)
患者/家属确认签名
请在此处签名
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