病案信息收集表
为完善您的医疗档案，请根据实际情况填写以下信息。感谢您的配合。
患者姓名
____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
____________
紧急联系电话
____________
与患者关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
其他
入院日期
日期 ____________
主诉（主要不适症状及持续时间）
____________
现病史（发病经过、诊疗情况等）
____________
既往史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
肝炎
结核
手术史
外伤史
过敏史
无
若选择“过敏史”，请具体说明过敏药物或物质
____________
个人史（可多选）
吸烟
饮酒
药物依赖
无特殊
若选择“吸烟”或“饮酒”，请说明频率与年限
____________
家族史（可多选）
高血压
糖尿病
肿瘤
心脏病
遗传性疾病
无明确家族史
初步诊断
____________
主治医师
____________
入院方式
门诊
急诊
转诊
其他
病情危重程度
危
急
一般
医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业保险
自费
其他
医保卡号
____________
请上传身份证正面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保卡照片
【选择文件】(5MB以内)
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