病历信息登记表

为建立完善的个人医疗档案,请如实填写以下信息,以便为您提供更精准的医疗服务。
患者姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号/护照号
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否为本次疾病首次就诊?
本次就诊日期
日期    ____________
主诉(本次就诊最主要的不适或症状)
    ____________
现病史(症状开始时间、发展变化、已做检查和治疗等)
    ____________
既往病史(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病
肝炎
结核
哮喘
过敏史
手术史
如有过敏史,请具体说明
    ____________
长期服用药物(可多选)
降压药
降糖药
抗凝药
激素类药物
精神类药物
中药
保健品
如有长期服用药物,请列出具体药名
    ____________
个人生活习惯(可多选)
吸烟
饮酒
规律运动
熬夜
饮食清淡
饮食偏咸/油腻
无特殊
家族中是否有类似疾病史?
不清楚
如有家族史,请简要说明
    ____________
职业
公务员/事业单位
企业职员
工人
农民
学生
自由职业
退休
其他
工作单位
    ____________
医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
商业保险
自费
其他
医保卡号
    ____________
请上传既往相关检查报告(如化验单、影像片等)
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况
    ____________
患者/家属签名(确认以上信息属实)
请在此处签名
签名日期
日期    ____________

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