服药信息收集表
您好，为了确保您的用药安全与健康管理，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
您的姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
您正在服用的药品名称
____________
药品的主要用途或治疗病症
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此药品是处方药还是非处方药？
处方药
非处方药
药品的生产厂家
____________
药品的规格（如：每片/粒的含量）
____________
您通常如何服用此药？
口服
外用
注射
其他
每次服用的剂量
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每日服用频率
每日一次
每日两次
每日三次
每日四次
按需服用
开始服用此药的日期
日期 ____________
计划服药时长
短期（1周内）
中期（1周到1个月）
长期（1个月以上）
长期维持
您是否按时服药？
总是
经常
偶尔
很少
您是否出现过以下不良反应？（可多选）
恶心/呕吐
头晕/头痛
皮疹/瘙痒
嗜睡/乏力
腹泻/便秘
无不良反应
不良反应的严重程度如何？
轻微，不影响生活
中度，对生活有一定影响
严重，需要就医
您是否在服用其他药品？
是
否
请列出您同时服用的其他药品名称
____________
您是否有已知的药物过敏史？
是
否
不确定
如有，请说明过敏的药物名称
____________
您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？
是
否
如有，请说明具体疾病
____________
您目前是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
备孕中
怀孕中
哺乳期
均不是
您是否饮酒？
从不
偶尔
经常
您是否吸烟？
从不
偶尔
经常
开药医生或医疗机构的名称
____________
您对当前用药方案的了解程度如何？
非常了解
大致了解
不太了解
完全不了解
您获取用药指导的主要来源是？
医生/药师
药品说明书
网络搜索
家人朋友
其他
您目前最关心的用药问题是什么？
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