医生信息收集表

尊敬的医生,您好!为完善医疗人才数据库,更好地进行学术交流与资源配置,请您协助填写此信息收集表。所有信息将严格保密。
姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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手机号码
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
最高学历
专科
本科
硕士
博士
博士后
毕业院校
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所学专业
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毕业时间
日期    ____________
医师执业资格级别
执业医师
主治医师
副主任医师
主任医师
执业医师资格证编号
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首次注册时间
日期    ____________
您目前的主要执业机构类型
三甲医院
二甲医院
社区卫生服务中心
私人诊所
科研院所
其他
目前主要执业机构名称
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所在科室
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您的职称
住院医师
主治医师
副主任医师
主任医师
其他
当前职称聘任时间
日期    ____________
您的主要执业范围/专业方向
内科
外科
妇产科
儿科
急诊科
全科医学
中医科
其他
您擅长的诊疗技术或领域(可多选)
微创手术
介入治疗
影像诊断
慢性病管理
急危重症救治
康复治疗
健康管理
其他
您从事临床工作的年限
5年以下
5-10年
11-20年
20年以上
您近三年内参与或主持的科研项目类型(可多选)
国家级课题
省部级课题
市厅级课题
院内课题
企业合作课题
未参与
请列出您近五年发表的核心期刊论文数量
    ____________
请列出您近五年获得的专利数量
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您是否愿意参与多机构会诊或远程医疗?
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
不愿意
您是否有意向在未来1-3年内变更执业地点?
是,有明确意向
是,正在考虑
否,暂无计划
您期望的理想工作环境或平台是怎样的?(请简要描述)
    ____________
您认为当前执业过程中面临的最大挑战是什么?
    ____________
您希望通过本人才库获得哪些支持?(可多选)
学术交流机会
技术培训
职业发展指导
多点执业信息
科研合作资源
政策法规咨询
其他
您的电子邮箱
    ____________
请上传您的医师执业证书(首页)
【选择文件】(5MB以内)

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