本次用药剂量单位
片/粒
毫克(mg)
毫升(ml)
国际单位(IU)
其他
每日用药频率
每日一次
每日两次
每日三次
每日四次
按需服用
其他
预计用药总时长
短期（1-7天）
中期（1-4周）
长期（1-3个月）
长期（3个月以上）
遵医嘱不定时
用药目的
治疗疾病
控制症状
预防疾病
术后恢复
营养补充
其他
您目前是否还在服用其他药物（包括处方药、非处方药、保健品）？
是，有处方药
是，有非处方药
是，有中草药/保健品
否，未服用其他药物
请评估您对本次用药方案的了解程度（1分=完全不了解，5分=非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过何种方式了解用药信息？
医生/药师告知
药品说明书
网络搜索
家人/朋友告知
其他
您对当前用药方案的主要疑问或担忧（如无请填“无”）
在过去一周内，是否有漏服或错服药物的情况？
从未发生
偶尔发生（1-2次）
有时发生（3-4次）
经常发生（5次及以上）