与紧急联系人的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
其他
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
您的主要生活来源
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
工作收入
政府/社会救助
其他
您目前患有以下哪些疾病？(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
关节炎/骨质疏松
肿瘤
认知障碍（如阿尔茨海默症）
无上述疾病
请列出您正在长期服用的药物名称（如无，请填“无”）
您是否有以下药物相关情况？(可多选)
对某些药物过敏
需每日定时服用药物
曾因服药产生严重不良反应
无
您目前是否需要他人协助进行日常活动？
完全自理，无需协助
部分需要协助（如家务、购物）
大部分需要协助（如穿衣、洗漱）
完全依赖他人
您在以下哪些日常活动方面需要协助？(可多选)
进食
穿衣
洗漱/个人卫生
如厕
室内移动
上下楼梯
外出
家务
购物
服药管理
无
如有手术史，请简述手术名称及时间（如无，请填“无”）
对于护理服务，您最关心或希望优先解决的事项是什么？