保健信息收集表
本表旨在了解您的健康状况与生活习惯，以便为您提供更有针对性的健康建议。所有信息将严格保密。
您的姓名
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出生日期
日期 ____________
性别
男
女
保密
身高 (cm)
____________
体重 (kg)
____________
您目前的健康状况如何？
非常好
良好
一般
较差
您是否有以下慢性病史？
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
哮喘/过敏
关节炎
无
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔小酌
每周数次
几乎每天
您每周进行中等强度以上运动的频率是？
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您的日常饮食结构偏向于？
均衡饮食
偏素食
偏肉食
高油高盐
无规律
您平均每天的睡眠时长是？
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您最近一个月感觉压力水平如何？
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
您是否有定期体检的习惯？
每年一次
每两年一次
不定期
从不体检
您是否有已知的药物过敏史？若有，请说明
____________
您希望通过本信息收集获得哪方面的健康建议？
饮食营养
运动健身
慢病管理
心理健康
睡眠改善
其他
您目前最关心的健康问题是什么？
____________
您是否愿意接收我们后续的健康资讯推送？
是
否
如有最近的体检报告，可在此上传 (可选)
【选择文件】(5MB以内)
请留下您的电子邮箱 (用于接收健康报告)
____________
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