疗养信息登记表

欢迎您填写本次疗养信息登记表,以便我们为您安排更贴心的疗养服务。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他
本次疗养计划时长
7天
14天
21天
28天
其他
期望的疗养开始日期
日期    ____________
您希望通过疗养主要改善哪方面?
身体疲劳恢复
慢性病调理
心理健康放松
术后康复
亚健康状态改善
其他
您是否有以下既往病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
过敏史
骨科/关节疾病
消化系统疾病
神经系统疾病
请具体描述您的既往病史(若无,请填写“无”)
    ____________
您是否有以下生活习惯?(可多选)
吸烟
饮酒
规律运动
饮食清淡
熬夜
无特殊习惯
您的睡眠质量如何?
很好
一般
较差
失眠
您对饮食有何特殊要求?
无特殊要求
清淡饮食
低盐饮食
低糖饮食
素食
其他
请具体说明您的其他饮食要求(若无,请填写“无”)
    ____________
您是否有药物过敏史?
不确定
如有药物过敏,请说明具体药物(若无,请填写“无”)
    ____________
您对疗养期间的住宿有何偏好?
单人间
双人间
套房
无特殊要求
您希望疗养期间参与哪些活动?(可多选)
中医理疗
温泉疗养
健身课程
心理疏导
文化娱乐活动
户外散步
其他
您对疗养活动还有哪些其他建议或期望?
    ____________
您从何处了解到本次疗养信息?
亲友推荐
单位组织
网络宣传
医疗机构推荐
其他
您是否有其他需要特别说明的健康状况或注意事项?
    ____________
请上传近期的体检报告(如有)
【选择文件】(5MB以内)
本人确认以上信息属实,并同意用于疗养服务安排。
请在此处签名

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