作息健康收集表

您好!本问卷旨在了解您的日常作息习惯与健康状况,以便为您提供更有针对性的健康建议。所有信息将严格保密,请根据您的实际情况填写。
您通常在工作日的起床时间是?
5:00 之前
5:01 - 6:30
6:31 - 7:30
7:31 - 8:30
8:30 之后
您通常在工作日的就寝时间是?
21:00 之前
21:01 - 22:30
22:31 - 23:59
0:00 - 1:00
1:00 之后
您在工作日平均每晚的睡眠时长约为?
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您在工作日和周末的作息时间差异大吗?
基本一致
略有不同(1小时内)
差异较大(1-2小时)
差异非常大(2小时以上)
您是否有规律的午休习惯?
每天都有
经常有
偶尔有
几乎没有
如果有午休,通常持续多久?
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
您入睡通常需要多长时间?
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
超过60分钟
您夜间睡眠中途醒来的频率如何?
从不或极少
每周1-2次
每周3-4次
几乎每晚都会
您通常在睡前1小时会进行哪些活动?(可多选)
使用手机/电脑
阅读纸质书
听音乐/播客
轻微拉伸/冥想
处理工作/学习
看电视
其他
您如何评价自己最近的睡眠质量?
非常好,醒来精力充沛
良好,基本能满足需求
一般,有时感到疲倦
较差,经常感到困倦
非常差,严重影响日间状态
您工作日通常吃早餐吗?
每天都吃
经常吃(每周4-5天)
偶尔吃(每周1-3天)
几乎不吃
您一日三餐的规律性如何?
非常规律,时间固定
比较规律,时间略有浮动
不太规律,时间不定
非常不规律
您每周进行中等强度以上(如快走、慢跑)运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您平均每天使用电子屏幕(工作除外)的时长约为?
少于1小时
1-3小时
3-5小时
5小时以上
您感觉白天的精力水平如何?
精力充沛,很少感到疲劳
大部分时间精力尚可
时好时坏,下午易犯困
经常感到疲劳,提不起精神
您是否曾因作息问题(如失眠、熬夜)影响到工作或学习效率?
从未
偶尔
有时
经常
总是
您希望通过调整作息来改善哪些方面?(可多选)
提高睡眠质量
增加日间精力
改善情绪状态
提升工作效率
养成规律习惯
控制体重
目前没有改善需求
您是否有饮用咖啡、浓茶或功能性饮料的习惯?
从不
偶尔(每周少于3次)
经常(每周3-5次)
每天
如果有饮用,通常在什么时间?
早上
中午
下午
晚上
您的工作或学习性质是?
固定坐班/在校
弹性工作/学习
需要轮班/倒班
居家办公/学习
其他
您最近一周的压力水平如何?
几乎没有压力
压力较小
压力适中
压力较大
压力非常大
您认为自己的整体健康状况属于?
非常健康
比较健康
一般
比较差
非常差
关于作息健康,您最想了解或得到哪方面的建议?
    ____________
请对您改善自身作息的意愿度进行评分(1-5分,1分代表完全不想,5分代表非常愿意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★

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