饮食情况备案表

为了更好地了解您的饮食习惯,以便为您提供更合适的服务,请您填写此备案表。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
您目前的常住地是?
城市
乡镇
农村
您目前的工作/学习状态是?
在校学生
在职人员
自由职业
退休人员
其他
您是否有特殊的饮食文化或宗教信仰要求?
素食
清真
其他
您是否有食物过敏史?
有(请注明)
您是否有被诊断的慢性疾病(如高血压、糖尿病、痛风等)?
有(请注明)
您每日的用餐规律如何?
一日三餐,非常规律
一日两餐
三餐以上,有加餐
非常不规律,随饿随吃
您通常在哪里吃早餐?
家里
单位/学校食堂
路边摊/便利店
餐厅/咖啡厅
基本不吃早餐
您平均每周在家烹饪几次?
0次(基本不外食或吃外卖)
1-3次
4-6次
7次以上(几乎天天做饭)
您平均每周点外卖或在外就餐几次?
0-1次
2-4次
5-7次
8次以上
您日常饮食中,以下哪类食物摄入频率较高?(可多选)
米、面等主食
蔬菜水果
鱼、虾等海鲜
猪、牛、羊等红肉
鸡、鸭等禽肉
豆制品
奶制品
油炸食品
甜点、含糖饮料
您每天的蔬菜摄入量大约是多少?
不足半斤
半斤左右(1小盘)
一斤左右(1-2大盘)
一斤以上
您每天的水果摄入量大约是多少?
几乎不吃
少于半斤(如1个苹果)
半斤左右
一斤左右
您平均每周吃几次粗粮(如糙米、燕麦、玉米、红薯等)?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5次以上
您平均每周吃几次豆制品(如豆腐、豆浆、豆干等)?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5次以上
您平均每周吃几次鱼虾等水产品?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5次以上
您平均每周吃几次红肉(猪、牛、羊肉)?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5次以上
您平均每周吃几次加工肉制品(如火腿、香肠、培根等)?
几乎不吃
1-2次
3-4次
5次以上
您平均每天喝多少水(不包括饮料、汤)?
少于500ml
500-1000ml
1000-1500ml
1500ml以上
您有喝牛奶或酸奶的习惯吗?
几乎不喝
每周1-3次
每周4-6次
每天1次或以上
您平均每周喝几次含糖饮料(包括奶茶、果汁、碳酸饮料等)?
几乎不喝
1-2次
3-4次
5次以上
您有饮酒习惯吗?
从不
偶尔(每月少于1次)
有时(每月1-4次)
经常(每周1次或以上)
您通常的烹饪方式是?(选择最常用的一种)
蒸、煮
快炒
炖、煲
煎、炸
凉拌
您对日常饮食的咸淡感觉如何?
偏淡
适中
偏咸
您对日常饮食的油腻程度感觉如何?
偏清淡
适中
偏油腻
您有吃夜宵的习惯吗?
几乎不吃
偶尔(每周少于1次)
有时(每周1-2次)
经常(每周3次以上)
您是否因饮食问题(如减肥、增肌、疾病管理)而进行过特殊饮食控制?
从未有过
曾经有过
正在进行中
您希望通过饮食改善哪方面的健康状况?(如无,请填“无”)
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