体重变化备案表

为了科学记录和分析您的体重变化趋势,请根据实际情况填写以下信息。所有数据仅用于健康管理参考。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
您记录体重的主要目的是什么?
健康管理
减重/塑形
增重/增肌
疾病康复监测
其他
本次记录的起始日期
日期    ____________
您计划记录的频率是?
每天
每周
每两周
每月
不定期
记录起始时的体重(公斤)
    ____________
当前体重(公斤)
    ____________
与起始体重相比,您认为当前变化属于?
明显下降
轻微下降
基本稳定
轻微上升
明显上升
您对当前的体重变化趋势感到满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
为达到目标体重,您主要采取了哪些措施?(可多选)
控制饮食
增加运动
规律作息
服用保健品/药物
未采取特殊措施
其他
您目前的饮食结构如何?
非常健康均衡
比较健康
一般
不太健康
非常不规律
您目前的运动频率如何?
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少运动
从不运动
您认为自己的压力水平如何?(1为压力极小,5为压力极大)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近期的睡眠质量如何?
很好
较好
一般
较差
很差
您是否有记录饮水量的习惯?
是,每天记录
偶尔记录
没有此习惯
您希望达到的理想体重是多少?(公斤)
    ____________
您计划在多长时间内达到理想体重?
1个月内
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
您认为影响您体重变化的主要障碍有哪些?(可多选)
饮食难以控制
运动时间不足
缺乏毅力
工作/生活压力大
代谢问题
没有明显障碍
其他
您是否需要专业的营养或运动指导?
非常需要
可以考虑
暂时不需要
完全不需要
您的身高(厘米)
    ____________
您是否了解自己的BMI指数范围?
是,非常清楚
大概了解
不清楚
除体重外,您还关注哪些身体指标?(如体脂率、腰围等)
    ____________
您使用什么工具记录体重?
智能体重秤
普通体重秤
健身房设备
不固定
不记录
请留下您对本次体重管理计划的任何建议或疑问
    ____________

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