医保报销备案表

为保障您的医保报销权益，请准确填写以下备案信息。
参保人姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
医保卡号/社保卡号
    ____________
参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
本次就医/费用发生日期
日期    ____________
就医类型
门诊
住院
急诊
药店购药
就医医院/机构名称
    ____________
就医医院/机构地址
省份
城市
区/县
详细地址
诊断/疾病名称
    ____________
本次报销总费用（元）
    ____________
其中：医保目录内费用（元）
    ____________
其中：医保目录外费用（元）
    ____________
是否有第三方责任
是
否
是否已通过其他渠道（如商业保险）获得补偿
是
否
申请人联系电话
    ____________
申请人银行账户信息（开户行、户名、账号）
    ____________
请上传本次就医的医疗费用发票（或电子发票截图）
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传出院小结/诊断证明（住院/门诊需提供）
【选择文件】(5MB以内)
请上传医保卡/社保卡复印件（正反面）
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证复印件（正反面）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
    ____________
申请日期
日期    ____________
申请人电子签名
请在此处签名

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