商业保险登记表
为准确为您提供保险服务，请填写以下信息。
被保险人姓名
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被保险人性别
男
女
被保险人出生日期
日期 ____________
被保险人证件类型
____________
被保险人证件号码
____________
被保险人联系电话
____________
被保险人电子邮箱
____________
被保险人常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次投保产品类型
健康险
意外险
寿险
财产险
责任险
其他
您希望通过保险解决哪些主要风险？（可多选）
疾病医疗
意外伤害
身故保障
养老规划
子女教育
财产损失
家庭责任
其他
保险期限需求
1年
5年
10年
20年
至终身
是否有过投保历史
是，曾投保过商业保险
否，首次投保
您是否为家人（如配偶、子女、父母）一同投保？
仅为自己投保
为配偶投保
为子女投保
为父母投保
为配偶及子女投保
其他
如为家人投保，请填写家人姓名
____________
被保险人职业类别
机关事业单位
企业白领
专业技术人员
商业服务业
生产运输业
自由职业
其他
被保险人年收入范围
10万元以下
10-20万元
20-50万元
50-100万元
100万元以上
被保险人是否有吸烟习惯
是
否
被保险人是否有饮酒习惯
是
否
被保险人是否有规律运动习惯
是，每周3次以上
偶尔
否
被保险人过去5年内是否有住院或手术史
是
否
如有住院或手术史，请简要说明（时间、原因）
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是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）
是
否
如有慢性病史，请说明
____________
直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有重大疾病史
是
否
不清楚
如有，请说明亲属关系及疾病
____________
投保人是否为被保险人本人
是
否
如投保人非被保险人，请填写投保人姓名
____________
投保人联系电话
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投保人与被保险人关系
____________
受益人姓名
____________
受益人与被保险人关系
本人
配偶
子女
父母
其他
其他需要说明的情况（如特殊保障需求、过往理赔经历等）
____________
请在此处签名，确认所填信息真实有效
请在此处签名
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