意外险投保信息登记表

感谢您选择我们的意外险产品。为准确评估您的风险并为您提供合适的保障，请如实填写以下信息。

投保人姓名

____________

投保人性别

男

女

投保人出生日期

日期 ____________

投保人身份证号码

____________

投保人手机号码

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投保人常用居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

您的职业类别

办公室职员（低风险）

销售人员（中等风险）

建筑/制造工人（高风险）

司机/运输从业者（高风险）

其他（请后续说明）

您是否有高危爱好（如登山、潜水、赛车等）？

是

否

您是否经常进行长途或国际旅行？

是，每年超过3次

偶尔，每年1-3次

很少或从不

您是否已购买其他人身保险（如寿险、医疗险）？

是

否

本次投保是否包含其他被保险人？

是，包含配偶/子女/父母

否，仅为本人

您希望保障的意外身故/伤残保额范围是？

10万-30万元

30万-50万元

50万-100万元

100万元以上

您是否希望附加意外医疗费用补偿？

是

否

您是否希望附加意外住院津贴保障？

是

否

您是否有吸烟习惯？

是

否

您是否有饮酒习惯？

是，经常

是，偶尔

否

您是否有已知的慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）？

是

否

过去5年内，您是否曾因意外伤害接受过治疗或住院？

是

否

您是否有任何未决的诉讼或法律纠纷？

是

否

您获取本产品信息的主要渠道是？

保险代理人/经纪人

银行/金融机构

互联网平台/APP

朋友/家人推荐

其他

您的电子邮箱（用于接收电子保单）

____________

您期望的保险缴费方式是？

一次性缴清

按年缴费

按月缴费

请填写受益人姓名（若与投保人不同）

____________

受益人与您的关系

配偶

子女

父母

其他

其他需要特别说明的情况（如职业、健康状况等）

____________

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