休学信息备案表
请根据您的实际情况填写本备案表，以便学校准确记录您的休学信息。所有信息将被严格保密。
学生姓名
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学号
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性别
男
女
所在院系
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专业班级
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本人联系电话
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电子邮箱
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家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
家长或监护人姓名
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家长或监护人联系电话
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休学类型
因病休学
因事休学（个人原因）
创业休学
其他
计划休学开始日期
日期 ____________
计划复学日期
日期 ____________
休学时长
一学期
一学年
两学年
其他
请简述休学原因（如因病，请说明主要病症）
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请上传相关证明材料（如医院证明、创业计划书等）
【选择文件】(5MB以内)
休学期间是否计划在校住宿？
是
否
休学期间的常住地址（如不在校）
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休学期间是否保留学籍？
是
否
是否已办理离校手续？
是
否，计划办理
否，暂不办理
离校手续办理情况或计划
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是否已与辅导员/班主任沟通？
是
否
辅导员/班主任姓名及联系方式
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是否了解复学申请流程？
是，已清楚
否，需要指导
休学期间的主要计划（如治疗、实习、学习、旅行等）
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是否需要学校提供休学期间的学业指导或支持？
是
否
希望获得何种支持？
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本次备案表填写日期
日期 ____________
学生本人签名（确认所填信息真实有效）
请在此处签名
其他需要说明的情况
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