学习形式备案表

为规范学习管理,请如实填写以下信息。
您本次备案的学习形式是?
全日制
非全日制
函授
远程教育
其他
学习专业/课程名称
    ____________
学习机构/院校名称
    ____________
学习层次/级别?
专科
本科
硕士研究生
博士研究生
职业技能培训
其他
计划开始日期
日期    ____________
计划结束/毕业日期
日期    ____________
本次备案的主要目的是?
工作需要
个人兴趣
学历提升
技能认证
单位要求
其他
指导教师/班主任姓名
    ____________
指导教师/班主任联系方式
    ____________
每周预计投入学习时间?
10小时以下
10-20小时
20-30小时
30小时以上
主要学习地点是?
学校/机构教室
家中
工作单位
图书馆/自习室
其他
您计划使用哪些学习资源?(可多选)
指定教材
网络课程
学术论文/期刊
实践操作/实验
学习小组讨论
其他
是否需要单位提供学习支持?
是,需要时间支持
是,需要经费支持
是,需要其他支持
否,不需要
若需要支持,请简述具体需求
    ____________
您预计的学习成果形式是?
课程结业证书
学位证书
职业技能等级证书
研究报告/论文
项目作品
无特定证书
预期成果名称(如证书名称、论文题目等)
    ____________
学习期间,您将如何协调与工作的关系?
利用业余时间
申请弹性工作制
申请阶段性脱产
暂无明确计划
请简述您的学习计划或阶段性目标
    ____________
您是否有过往相关学习经历?
如有,请简述过往学习经历
    ____________
本次备案信息是否已与直属上级沟通?
是,已沟通并获同意
是,已沟通但未明确
否,计划近期沟通
否,暂不沟通
请上传学习机构招生简章或录取通知(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传其他相关证明材料(如有)
【选择文件】(5MB以内)
备案人姓名
    ____________
备案人工号/学号
    ____________
备案人所在部门/班级
    ____________
备案日期
日期    ____________
本人承诺以上所填信息真实有效,并同意单位备案。
请在此处签名

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