公积金卡信息收集表

为方便为您办理公积金相关业务，请准确填写以下信息。

员工姓名

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性别

男

女

员工工号

____________

身份证号码

____________

出生日期

日期 ____________

本人手机号码

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电子邮箱

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现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

是否已持有公积金卡

是

否

公积金卡发卡银行

中国工商银行

中国建设银行

中国农业银行

中国银行

交通银行

其他

公积金卡卡号

____________

公积金卡开户日期

日期 ____________

本次办理事项

新开户

补办/换卡

信息变更

仅登记信息

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

所在部门

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入职日期

____________

公积金缴存状态

正常缴存

封存

未开户

公积金账户状态

正常

冻结

销户

请上传身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传本人手持身份证照片

【选择文件】(5MB以内)

照片是否清晰、完整

是

否

公积金个人账号（非卡号）

____________

是否同意授权银行查询公积金信息

同意

不同意

收卡地址是否与现居住地址一致

是

否

如不一致，请填写收卡地址

省份

城市

区/县

详细地址

其他需要说明的情况

____________

本人承诺以上信息真实有效，请签名

请在此处签名

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