医保卡备案登记表
请如实填写以下信息，以便我们为您办理医保卡备案登记。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
社会保障卡（医保卡）卡号
____________
参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
灵活就业人员医疗保险
其他
工作单位名称
____________
单位统一社会信用代码
____________
当前参保状态
正常参保
暂停参保
终止参保
是否有异地就医需求
是
否
是否属于特殊人群（如低保、特困、残疾人等）
是
否
是否签订家庭医生服务协议
是
否
定点医疗机构1（名称）
____________
定点医疗机构2（名称）
____________
定点零售药店（名称）
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他
本次备案业务类型
新参保登记
信息变更
挂失/补办
异地就医备案
其他
变更前信息（如为信息变更，请填写）
____________
变更后信息（如为信息变更，请填写）
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名
请在此处签名
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