提现信息收集表
您好，为保障您的提现申请能够顺利处理，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密。
提现申请人姓名
____________
申请人身份类型
个人用户
企业用户
合作伙伴
申请提现的平台账号/ID
____________
本次提现金额（人民币）
____________
提现币种
人民币 (CNY)
美元 (USD)
其他
提现目标银行卡号
____________
开户银行全称（如：中国工商银行XX支行）
____________
银行卡户主姓名
____________
提现原因
业务收入结算
活动奖励
账户余额提现
其他
期望到账日期
日期 ____________
提现资金来源
平台销售款
广告收入
佣金返利
个人充值退款
其他
与资金来源相关的订单号或业务流水号
____________
是否为首次提现
是
否
您的常用联系电话
____________
您的电子邮箱
____________
您的常住地址（用于邮寄凭证等）
省份
城市
区/县
详细地址
是否同意支付提现手续费
是，从提现金额中扣除
是，另行支付
否，希望免手续费
手续费支付方式（如选择“另行支付”，请说明）
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
是否已绑定手机设备或安全工具
是
否
本次操作的设备信息（如手机型号/IP地址，选填）
____________
提现到账后是否需要短信通知
需要
不需要
请对当前平台的提现流程便捷度进行评分（1-5分，1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对提现流程或本表单的其他意见或建议
____________
申请人电子签名（确认所填信息真实有效）
请在此处签名
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