水电缴费信息收集表
尊敬的住户，为方便物业或相关部门统一进行水电费用核算与收取，请您根据实际情况填写以下信息。
住户姓名
____________
联系电话
____________
缴费住址（请精确到门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
缴费类型
仅水费
仅电费
水费与电费
您需要获取哪种形式的缴费凭证？
电子发票
纸质收据
不需要
水表当前读数（请填写数字，单位：吨）
____________
电表当前读数（请填写数字，单位：度）
____________
本次抄表日期
日期 ____________
您希望如何接收账单通知？
短信
微信
电子邮件
物业公告栏
接收通知的联系方式（若与联系电话不同请填写）
____________
本次缴费周期是？
本月
上个月
本季度
自定义周期
您通常使用哪种支付方式？
线上支付（微信/支付宝）
银行转账
现金支付
物业代扣
缴费账户/卡号（如使用代扣或转账，请填写）
____________
您是否为租户？
是
否
户主/房东姓名（若为租户请填写）
____________
户主/房东联系电话（若为租户请填写）
____________
您是否开通了阶梯电价/水价？
是
不清楚
否
家中常住人口数量？
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您对近期的水电用量是否有异常感觉？
用量正常
感觉比平时多
感觉比平时少
不确定
您认为哪些因素可能导致水电用量增加？（可多选）
新增电器（如空调、取暖器）
居家时间变长
季节变化
疑似管道/线路漏水漏电
其他
请描述“其他”因素（如有）
____________
您是否了解并使用了节能措施？
是，经常注意
偶尔注意
不太了解
没有特别注意
您使用了哪些节能措施？（可多选）
使用节能灯具
及时关闭不用的电器
合理设置空调温度
使用节水器具
其他
您对当前的缴费流程是否满意？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
请提出您对缴费流程或服务的改进建议
____________
您是否愿意参与未来关于节能或缴费方式的调研？
愿意
不愿意
视情况而定
您的电子邮箱（用于接收电子发票或调研邀请）
____________
请上传本次水表读数的清晰照片（可选）
【选择文件】(5MB以内)
请上传本次电表读数的清晰照片（可选）
【选择文件】(5MB以内)
请评价本次信息收集体验的便捷程度（0-10分，0为非常不便，10为非常便捷）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
相关模板
水电缴费信息收集表
水电缴费备案表
居民缴费信息收集表
宽带业务缴费信息收集表
住宿缴费收集表
就餐缴费收集表
更多免费模板
30题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建