宽带业务缴费信息收集表
尊敬的客户，您好！为方便我们为您提供更精准的账单服务，请协助填写以下信息。所有信息仅用于业务处理，我们将严格保密。
您的姓名
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您的宽带账号（10位数字）
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您的联系电话
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宽带安装地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次缴费的周期是？
1个月
3个月
6个月
12个月
其他
您本次缴费的金额属于哪个区间？
100元以下
100-300元
300-600元
600元以上
您本次使用的缴费方式是？
微信支付
支付宝
网上银行
营业厅现金/刷卡
其他
本次缴费的日期
日期 ____________
您本次缴费的凭证是？
电子支付截图
银行转账回单
营业厅收据
其他
请上传缴费凭证（图片或PDF）
【选择文件】(5MB以内)
您通常通过什么渠道接收账单？
短信
电子邮箱
手机APP
纸质账单邮寄
不接收
接收账单的电子邮箱（如选择邮箱）
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您对我们当前的缴费流程（便捷性、清晰度）满意吗？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您希望我们提供哪些增值服务？（可多选）
自动扣费
账单分期
积分兑换
缴费提醒
暂无需求
您是否愿意参与未来的服务满意度调研？
愿意
不愿意
您的宝贵意见或建议（选填）
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